ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

BAB I

               TINJAUAN TEORI

A.           Konsep Teori Menurut Kasus Persalinan

1.    Pengertian

Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlansung sekitar 18- 24 jam,dengan letak janin belakang kepala.

( Varneys,2003)

2.    Bentuk atau macam persalinan

a.    Persalinan Spontan : persalinan seluruh berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir (Sarwono Prawirohardjo, 2005)

b.    Persalinan Buatan : persalinan dengan bnatuan tenaga dari luar. Missal : section sessaria, vacuum ekstrasi dan forshep (Sarwono Prawirohardjo, 2005)

c.    Persalinan Anjuran : kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan, missal : pemberian oksitosin dan prostaglandin.

3.    Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan

a.    Passage (jalan lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina dan entriotus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus menyesuaikan dirinya terhadap jalan yang relative kaku. Oleh karena itu, ukuran dan bentuk panggul harus di tentukan sebelum persalinan dimulai.

b.    Passanger (janin dan plasenta)

Passenger atau jalan bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka dia juga dianggap sebagai bagian dari passanger yang menyertai janin, namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal.

c.    Power (kekuatan)

Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volenter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari eterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilitasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.

4.    Tanda permulaan persalinan

a.    Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada primi para.

b.    Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.

c.    Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin

d.   False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karenaadanya kontraksi lemah dari uterus.

e.    Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir,darah dari vagina (bloedy show). (Praworohardjo, 2000).

5.    Tanda dan gejala inpartu

a.    Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.

b.    Keluarlendir dan darah lebih banyak.

c.    Kadang ketuban pecah dengan sendirinya

d.   Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatardan pembukaan lengkap.( Praworohardjo, 2000)

6.    Kala dalam persalinan

a.     Kala I

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan serviks kurang 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit, sampai pembukaan lengkap. Pada primigrafida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multi kira-kira 7 jam. Proses pembukaak serviks dibagi dalam 2 fase:

1)    Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2)    Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :

a)   Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm tmenjadi 4cm.

b)  Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm.

c)   Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap.

Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5cm, disebut ketuban pecah dini.

b.    Kala II

Proses persalinan dari pembukaan serviks 10 cm (lengkap) sampai lahirnya bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata- rata 0,5 jam.

c.     Kala III

Proses persalinan dari lahirnya bayi sampai plasenta lahir. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari din dinginya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah, (Catatan Obsetri, dr. Cipto Pramono, SpOG).

d.   Kala IV

Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. ( Prawirohardjo, 2007)

7.    Beberapa istilah yang berkaitan dengan usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan, sebagai berikut :

a.       Abortus

1)      Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan

2)      Umur kehamilan sebelum 28 minggu

3)      Berat janin kurang dari 1000 gram

b.      Persalinan prematuritas

1)      Persalinan sebelum umur kehamilan 28-36 minggu

2)      Berat janin kurang dari 2499 gram

c.       Persalinan aterm

1)      Persalinan antara umur kehamilan 37-42 minggu

2)      Berat janin diatas 2500 gram

d.      Persalinan serotinus

1)      Persalinan melampui umur kehamilan 42 minggu

2)      Pada janin terdapat tanda post maturitas

e.       Persalinan presipitatus

Persalinan berlangsung cepat (kurang dari 3 jam)

Istilah-istilah yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan

a.       Gravida                 : wanita yang sedang hamil

b.      Primigravida          : wanita yang hamil pertama kali

c.       Para                       : wanita yang pernah melahirkan bayi

d.      Multipara               : wanita yang pernah melahirkan anak hidup lebih dari sekali dan dimana persalinan tersebut tidak lebih dari 5x.

e.       Grandemultipara   : wanita telah melahirkan janin lebih dari 5x

8.    58 langkah asuhan persalinan normal

1.    Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua

a.    Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran

b.     Ibu merasa takanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

c.    Perineum tampak menonjol

d.   Vulva dan sfingter ani membuka

2.    Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia à tempat yang datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.

a.    Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.

b.   Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

3.    Pakai celemek plastik.

4.    Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk yang bersih dan kering.

5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.

6.    Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan  DTT atau steril) dan letakkan di partus set/wadah DTT atau steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).

7.    Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi dengan DTT.

a.    Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

b.   Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia

c.    Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam larutan klorin 0,5 %)

8.    Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap,

Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

9.    Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

10.    Periksa DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ  dalam batas normal (120 – 160x/menit).

11.    Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ  tidak normal.

Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf

12.    Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.

a.   Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif)

b.   Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran dengan benar

13.         Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).

14.         Laksanakan bimbingan meneran saat ibu marasa ada dorongan kuat untuk meneran.

a.   Bimbing ibu agar dapat meneran secara baik dan efektif

b.   Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai

c.   Bantu ibu mengambil posisi nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

d.  Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi

e.   Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

f.    Berikan cukup asupan cairan per oral (minum)

g.   Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

h.   Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120  menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)

15.    Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

16.    Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm).

17.    Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong.

18.    Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.

19.    Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

20.    Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan tangan yang dilapisi dnegan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.

21.    Seka dengan lembut muka, mulut, dan hidung bayi dengan kasa/kain bersih.

22.    Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

a.   Jika tali pusat melilit leher secara  longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi

b.   Jika tali pusat  melilit leher secara kuat, klem tali pusat  di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut

23.    Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

24.    Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

25.    Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

26.    Seteleh tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara mata kaki dan pegang masing-masing mata kaki ibu jari dan jari-jari lainnya).

27.    Penilaian segera bayi baru lahir.

28.    Keringkan tubuh bayi, bungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.

29.    Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama.

30.    Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit dan lakukan pengguntingan (lindungi perut bayi) tali pusat diantara 2 klem tersebut.

31.    Ganti handuk yang basah dengan handuk/kain baru yang bersih dan kering, selimuti dan tutup kepala bayi dan biarkan tali pusat terbuka. Tali pusat tidak perlu ditutup dengan kassa atau diberi yodium tapi dapat dioles dengan antiseptik, Jika bayi mangalami kesulitan bernafas, lihat penatalaksanaan asfiksia

32.    Berikan bayi  kepada ibunya dan anjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan untuk memulai pemberian ASI.

33.    Letakkan kain bersih dan kering pada perut ibu, periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).

34.    Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik agar uterus berkontraksi baik.

35.    Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

36.    Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

37.    Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

38.    Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

   Jika uterus tidak segera  berkontraksi minta ibu, suami datau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu

39.    Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu meneran sambil  penolong  menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).

40.    Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada tempat yang telah disediakan.

   Jika selaput ketuban robek, pakai serung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

41.    Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

   Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.

42.    Periksa kedua sisi plasenta baik bagian meternal maupun fetal dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan palsenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.

43.    Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan panjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

44.    Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

45.    Celupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, bilas kedua tangan tersebut dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih dan kering.

46.    Selimuti bayi dan tutupi bagian kepalanya dengan handuk atau kain bersih dan kering.

47.    Minta ibu memulai pemberian ASI secara dini (30-60 menit setelah bayi lahir).

48.    Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

a.   2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan

b.   Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

c.   Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan

d.  Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri

49.    Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

50.    Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

51.    Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1jam pertama pascapersalinan dan setiap 30menit selama jam kedua pascapersalinan.

a.   Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan

b.   Melakukan tindakan ynag sesuai untuk temuan yang tidak normal.

52.    Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

53.    Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

54.    Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.

55.    Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.

56.    Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

57.    Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10menit.

58.    Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

59.    Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV dan lakukan penimbangan bayi, beri tetes mata profilaksis dan vitamin K 0, 1 cc.

B.                Konsep Teori Menurut Hellen Varney

Menurut Hallen Varney ada 7 langkah dalam manajemen kebidanan yaitu :

1.    Langkah 1 : Tahap Pengumpulah Data Dasar

Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari  semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara :

a.       Anamnesis. Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas, bio-psiko-sosial-spiritual, serta pengetahuan klien.

b.      Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, meliputi :

1)      Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auscultasi, dan perkusi )

2)      Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi/USG, dan cacatan terbaru serta catatan sebelumnya ).

1

Tahap ini  merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi yang akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya. Sehingga dalam pendekatan ini harus komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan valid.

Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.

2.      Langkah 2 : Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi atas data-data yang telah dikumpulkan.

Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Rumusan diagnosis dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosis tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosis.

Diagnosis kebidanan adalah diagnose yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnose kebidanan.

Standar nomenklatur diagnosis kebidanan :

a.       Diakui dan telah disahkan oleh profesi.

b.      Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan.

c.       Memiliki cirri khas kebidanan.

d.      Didukung oleh clinical judgement dalam praktek kebidanan.

e.       Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

3.      Langkah 3 : Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi Penanganannya.

Pada langkah ini bidan mengidantifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis atau masalah potensial ini menjadi benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.

Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosis potensial tidak terjadi. Sehingga langkah ini benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional atau logis.

Kaji ulang apakah diagnosis atau masalah potensial yang diidentifikasi sudah tepat.

4.      Langkah 4 : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera

Mengindentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau tenaga konsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.

Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan.

Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak.

Data baru mungkin saja dikumpilkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter. Situasi lainnya tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari preeklampsia, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes, atau masalah medic yang serius, bidan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis bayi  baru lahir. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi yang paling tepat dalam manajemen asuhan kebidanan.

Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.

5.      Langkah 5 : Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh.

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah terindentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada  masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologis. Dengan kata lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan setiap aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua pihak, yaitu oleh bidan dank lien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.

6.      Langkah 6 : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman.

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bias dilakukan seluruh oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggungjawab untuk mengarahkan pelaksanaannya, misalnya memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana.

Dalam situasi di mana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah tetap bertanggungjawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.

Kaji ulang apakah semua rencana asuha telah dilaksanakan.

7.      Langkah 7 : Evaluasi

Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi kefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi dalam diagnose dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.

Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui manajemen tidak efektif serta melakukan penyusaian terhadap rencana asuhan tersebut.

Langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses manajemen ini dievaluasi dalam tulisan saja

C.                Penerapan Menejemen Kebidanan Varney

1.   Pengkajian

`Pengkajian adalah suatu langkah awal yang dipakai dalam menerapkan asuhan kebidanan pada pasien.Pada tahap ini semua data dasar dan informasi tentang klien dikumpulkan dan dianalisa untuk mengevaluasi keadaan pasien.

Data ini difokuskan pada :

a.    Data Subjektif

1)   Biodata

a)    Nama: Dikaji dengan nama jelas dan lengkap agar tidak terjadi kekeliruan dalam melaksanakan tindakan.

b)   Umur : Dikaji karena resiko dalam komplikasi persalinan

c)    Agama : Untuk mengetahui keyakinan yang dianut klien Sehingga dapat mempermudah dalam melaksanakan asuhan kebidanan.

d)   Suku/bangsa : Untuk mengetahui sosial budaya dan adat istiadat yang dianut pasien sehingga dapat mempermudah dalam melaksanakan asuhan kebidanan.

e)    Pendidikan  : Pendidikan perlu dikajiuntuk mengetahui tingkat kemampuan klien. Karena pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.

f)    Alamat : Untuk mengetahui pasien tinggal dimana

2)   Keluhan Pasien

Ditujukan pada data yang terutama mengarah pada tanda dan gejala yang berhubungan dengan persalinan.

3)   Riwayat Kesehatan Pasien

Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita atau sedang menderita penyakit-penyakit meliputi hipertensi, jantung, TBC, paru-paru, asma, diabetes mellitus, riwayat penyakit/ trauma tulang punggung.

4)   Riwayat Kesehatan Keluarga

Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah dalam keluarga mempunyai riwayat penyakit keturunan meliputi penyakit hipertensi, jantung, asma, diabetes mellitus, dan riwayat keturunan kembar.

5)   Riwayat Obstetri

a)    Riwayat haid

Riwayat haid perlu dikaji untuk mengetahui apakah kehamilannya aterm atau tidak melalui perhitungan HPHT.

b)   Riwayat persalinan yang lalu

Jika ia pernah melahirkan, apakah ia memiliki riwayat kelahiran dengan operasi atau tidak.

c)    Riwayat jumlah gravida dan paritas

Multigravida dan multiparitas serta interval kehamilan lebih dari 2 tahun.

d)   Riwayat kehamilan sekarang

Riwayat ANC meliputi dimana periksa kehamilannya, berapakah dan kapan perlu dikaji untuk mengetahui apakah ditemukan adanya kelainan letak pada kehamilan 34 minggu.

e)    Riwayat persalinan sekarang

Hal yang perlu dikaji meliputi sejauh ini berapa lama proses persalinan berlangsung, apakah persalinan pada awalnya berlangsung normal atau kemudian berhenti secara tiba-tiba, apakah kulit ketubannya sudah pecah dan jika telah pecah berapa lama hal itu telah terjadi.

f)    Pola kehidupan sehari-hari

a)    Pola nutrisi

Nutrisi pasien perlu dikaji karena malnutrisi merupakan faktor resiko terjadinya penyulit dalam persalinan.

b)   Pola elimininasi

Dikaji untuk mengetahui tentang BAB dan BAK baik frekuensi dan pola sehari-hari

c)    Pola istirahat

Dikaji untuk mengetahui pola tidur serta lamanya tidur.

d)   Pola seksual

Dikaji apakah ada gangguan atau keluhan dalam hubungan seksual.

e)    Pola aktifitas

Ibu yang biasa kerja keras kemungkinan bisa menyebabkan kelelahan pada saat persalinan

f)    Pola personal hygiene masalah dan lingkungan

Mandi berapa kali, gosok gigi berapa kali, kramas berapa kali, bagaimana kebersihan lingkungan apakah memenuhi syarat kesehatan.

g)   Pola persepsi kesehatan

Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan dan usaha yang akan dilakukan ibu, apabila ibu mempunyai indikasi akan dilakukannya persalinan dengan tindakan.

h)   Pola pertahanan diri

Untuk mengkaji pertahanan diri yang dipakai dalam mengatasi perasaan takut dan cemas karena adanya masalah dalam persalinan.

i)     Keadaan sosial ekonomi

Untuk mengkaji hubungan sosial ibu dengan keluarga dan untuk mengkaji kemampuan pasien berkaitan dengan biaya perawatan dan pengobatan yang diberikan.

j)     Data Psikologis

Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui keadaan psikologi ibu sehubungan dengan adanya masalah dalam persalinan

b.   Data Objektif

1)   Pemeriksaan Umum

Dilakukan pemeriksaan umum untuk mengkaji keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital (TD, nadi,suhu, dan RR)  yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya kelainan dalam persalinan. Sehingga bidan dapat mengambil keputusan bila terjadi masalah dalam persalinan.

2)   Status Present

a)    Kepala

Periksa keadaan kepala dan kulit kepala, distribusi rambut rontok atau tidak.

b)   Mata

Untuk mengetahui konjungtiva anemis atau tidak, sklera ikterik atau tidak, dan untuk mengetahui kelopak mata cekung atau tidak.

c)    Hidung

Diperiksa untuk mengetahui ada polip atau tidak.

d)   Mulut

Diperiksa untuk mengetahui apakah ada stomatitis atau tidak.Dan ada caries dentis atau tidak.

e)    Telinga

Diperiksa untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi telinga seperti OMA atau OMP.

f)    Leher

Diperiksa apakah ada pembesaran kelenjar tyroid atau tidak

g)   Ketiak

Untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak

h)   Dada

Untuk mengetahui dada simetris atau tidak, ada retraksi dinding dada saat respirasi atau tidak.

i)     Mammae

Apakah ada kelainan pada bentuk payudara seperti benjolan abnormal atau tidak.

j)     Abdomen

Diperiksa untuk mengetahui kepala janin dapat diraba diatas rongga pelvik atau tidak, kontraksi uterus sering dan kuat atau tidak, uterus dapat mengalami kontraksi tertarik dan bermolase ketat disekeliling janin atau tidak serta ada cincin bandle (bandl’s ring) dapat terlihat atau tidak.

k)   Pinggang

Untuk mengetahi adanya nyeri tekan waktu diperiksa atau tidak.

l)     Genitalia

Dikaji apakah ada oedem vulva atau tidak, vagina panas dan kering atau tidak, periksa adanya pembukaan pada servik dan berapa penipisan (effecement pada serviks).

m) Punggung

Periksa apakah ada kelainan tulang punggung atau tidak.

n)   Anus

Apakah pada saat inspeksi ada hemoroid atau tidak.

o)   Ekstremitas

Diperiksa apakah ada varises atau tidak , apakah ada odem dan kelainan atau tidak.

3)   Pemeriksaan Obstetri

a)    Pemeriksaan palpasi

Dilakukan untuk mengetahui letak janin

b)   Denyut jantung janin

Diperiksa untuk memantau janin selalu dalam keadaan normal dengan ddj normal 120-160x/menit, jika lebih dari 160 disebut fetal distres dan waspadai terjadinya fetal death.

c)    His dan pengeluaran pervaginam

Perlu dikaji untuk mengetahui apakah his adekuat dan untuk mengetahui PPV ibu. Menurut Saifuddin (2002). Dikatakan his adekuat bila frekuensinya 3x dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 30 detik.

d)   Pemeriksaan dalam

Dilakukan untuk mengetahui pembukaan serviks dan penipisan serviks.

4)   Pemeriksaan panggul

Untuk mengetahui gambaran secara garis besar bentuk dan ukuran panggul, penilaian ukuran panggul normal meliputi distansia spinarum 23-26 cm, distansia cristarum 26-29 cm, conjungtiva externa 18-20 cm, ukuran lingkar panggul 80-90 cm sehingga dapat ditentukan ukuran panggul pasien trmasuk ukuran normal atau sempit , ukuran panggul ini dapat mempengaruhi persalinan normal melalui pervaginam atau tidak.

2.    Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah

Interpretasi dibentuk  dari data dasar, dalam hal ini dapat berupa diagnosa kebidanan, masalah dan kebutuhan.

a.    Diagnosa kebidanan

Diagnosa yang dapat ditegakan adalah diagnosa yang berkaitan dengan gravida , para, abortus , umur ibu, umur ibu, umur kehamilan keadaan janin, dan perjalanan persalinan.

Dasar dari diagnosa tersebut :

1)   Pernyataan pasien mengenai jumlah kehamilan

2)   Pernyataan pasien mengenai jumlah persalinan

3)   Pernyataan pasien mengenai pernah atau tidak mengalami abortus.

4)   Pernyataan ibu mengenai umurnya

5)   Pernyataan ibu mengenai HPHT

6)   Hasil pemeriksaan :

a)    Palpasi ( leopold I,II,III,IV)

b)   Auskultrasi yaitu DJJ

c)    Pemeriksaan dalam yang dinyatakan dengan hasil VT

7)   Sudah dipimpin mengejan pada primigravida sedangkan pada multigravida 1 jam.

b.    Masalah

Tidak ada

3.    Diagnosa Potensial

Tidak ada

4.    Antisipasi Masalah

Tidak ada

5.    Perencanaan /Intervensi

Merencanakan asuhan kebidanan sesuai dengan kasus yang ada yang didukung dengan pendekatan yang rasional sebagai dasar untuk mengambil keputusan sesuai langkah selanjutnya.Perencanaan berkaitan dengan diagnose kebidanan, masasal dan kebutuhan.

a.    Berkaitan dengan diagnose kebidanan

1)   Pemberian informasi tentang persalinan yang normal

2)   Kolaborasi dengan dokter untuk mendapatkan pelaksanaan persalinan  normal yang aman.

3)   Melakukan pengawasan yang meliputi KU, tensi, nadi, suhu, RR, his, DJJ, bandle ring, PPV.

4)   Penatalaksanaan pasca persalinan

b.    Berkaitan dengan masalah

Pemberian informasi mengenai proses persalinan yang akan dihadapi dan apa yang harus dilakukan saat proses persalinan berlangsung.

6.    Pelaksanaan/ Implementasi

Pelaksanaan bertujuan untuk mengatasi diagnose kebidanan, masalah pasien sesuai rencana yang telah dibuat, pelaksanaan tersebut hendaknya dibuat secara sistematis, agar asuhan kebidanan dapat diberikan dengan baik.

a.    Memberikan informasi kepada ibu tentang sebab persalinan harus diakhiri.

b.    Melakukan pengawasan 10.

c.    melakukan penatalaksanan pasca persalinan dengan baik sehingga diharapkan dengan penatalaksanaan yang baik diagnose potensial tidak muncul.

d.   untuk pelaksanaan tindakan pada masalah kecemasa  terhadap proses persalinan yang akan dialami oleh ibu maka dilaksanakan dengan memberikan informasi secara singkat tentang keadaan yang dialami ibu dan tindakan yang akan dilakukan berkenaan dengan masalah yang ada, selain itu juga perlu diberikan informasi mengenai hal- hal yang perlu dilakukan rasa cemasnya dalam menghadapi proses persalinan.

7.    Evaluasi

Penularan dari semua tindakan yang telah dilakukan, apakah implementasi sesuai dengan perencanaan dan harapan dari asuhan kebidana yang diberikan.

a.    Berkaitan dengan diagnose kebidanan

1)   Bayi dalam keadaan baik, menangis kuat, warna merah muda.

2)   Ibu dalam keadaan baik.

b.    Berkaitan dengan masalah

1)   Ibu merasa tenang dan tidak cemas lagi.

2)   Ibu mengetahui gambaran pada proses persalinan yang normal.

3)   Ibu mengetahui apa yang akan dilakukan pada saat proses persalinan berlangsung

                                                                     BAB II                             

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

Ny A UMUR 29 TAHUN G2P1A0 HAMIL 39 MINGGU 6 HARI

DI BPM NY. RIYANTI ACHWAN Amd.Keb

BUGEN BANGETAYU SEMARANG

  

Tempat Praktek   : Bidan Riyanti Amd.Keb     Nama Mahasiswa  : Lina Fathma

Tanggal Masuk    : 07 Juli 2014                         Tingkat/ Semester   :  II/ IV

I.              PENGKAJIAN

A.     Data Subyektif

Identitas/ Biodata

Nomer RM                             :

Nama Ibu                               : Ny A                       Nama Suami  : Tn. M

Umur                                      : 29 tahun                  Umur             : 29 tahun

Pendidikan                             : SMA                       Pendidikan    : SMA

Pekerjaan/ Penghasilan          : Swasta                     Pekerjaan      : Swasta

Suku/ Bangsa                         : Jawa/Indonesia       Suku/bangsa  : Jawa/Indonesia

Agama                                   : Islam                       Agama           : Islam  

Alamat                                   : Tlogosari Wetan Rt 02 Rw 02 Pedurungan Semarang

Anamnesa pada tanggal 07  Juli 2014 pukul  04.00 WIB

1.    Alasan datang    : Ibu mengatakan ingin melahirkan

2.    Keluhan Utama  : Ibu menyatakan kenceng – kenceng, belum mengeluarkan lendir darah dan air ketuban.

3.    Tanda – tanda persalinan :

a.        Kontraksi :  Kuat   sejak tanggal : 07 Juli 2014     pukul : 01.00 WIB

b.       Frekuensi :  4  kali setiap 10 menit, lamanya : 40 detik

c.        Kekuatan : kuat

d.       Lokasi ketidaknyamanan : dari punggung, perut bagian bawah hingga pinggang

4.    Pengeluaran pervaginam  :

a.        Darah                 : Tidak ada                    Volume :   -

b.       Air ketuban        : Utuh                           Volume :  -

c.        Lendir darah      : Belum keluar

Riwayat Obstetri

1.        Riwayat menstruasi :

a.        Menarche           :   13 tahun                      Siklus      :  ± 28 hari

b.       Lama                  :  ± 7 hari                         Jumlah    :  2-3 x ganti pembalut /hari

c.        Warna                :   Merah  darah               Keluhan  :  tidak ada

 

2.        Riwayat Perkawinan :

a.        Umur waktu nikah             :  23 tahun

b.       Lama                                  :  7 tahun

c.        Perkawinan ke                   : 1

d.       Jumlah anak                       : 1

3.        Riwayat Kesehatan :

a.        Riwayat kesehatan sekarang

Ibu menyatakan tidak sedang menderita penyakit menular ( HIV/AIDS, TBC, hepatitis), menurun (DM,hipertensi, asma), menahun (jantung, ginjal)

b.       Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu menyatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC, hepatitis) menurun seperti ( hipertensi, DM,Asma) dan menahun seperti (jantung , ginjal)

c.        Riwayat kesehatan keluarga  

Ibu menyatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular ( HIV/AIDS,TBC, hepatitis), menurun ( DM, hipertensi), menahun ( jantung, ginjal)

4.        Riwayat Kehamilan Sekarang :

a.        HPHT                                :  30-10-2013                HPL : 10-07-2014

b.       Haid bulan sebelumnya     :  September                  Lamanya  ± 7 hari

c.        ANC                                  :  7 kali teratur, frekuensi 7  kali , di Bidan

d.       Imunisasi TT                      :  2 x, di Bidan

e.        Keluhan selama hamil        :

TRIMESTER I	TRIMESTER II	TRIMESTER III
mual muntah	Susah BAB	Sering BAK Kenceng-kenceng

f.        Pergerakan janin dalam waktu 24 jam terakhir : ± 10 kali

g.       BB sblm hamil ; 49kg

5.        Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Hamil Ke	Penyulit/ komplikasi	Tgl Lahir Anak	Jenis Kelamin Anak	Jenis Persalinan	Penyulit / komplikasi	Penolong	BB lahir	Keadaan Anak	Nifas
1	Tidak ada	3 tahun	♂	Spontan	Tidak ada	Bidan	2800 gr	Sehat	Normal
2	Hamil ini

6.        Riwayat KB :

Jenis	Lama penggunaan	Keluhan	Alasan berhenti
Dahulu : kb suntik 3 bulan Rencana: kb suntik 3 bulan	1 Tahun	-	Ingin hamil

7.        Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :

Kebutuhan	Selama hamil	Selama bersalin	Keluhan
Nutrisi : §  Makan §  Minum	Ibu telah makan 3x/hari dengan porsi sedang( nasi, sayur, lauk) Ibu minum setiap saat ketika ibu merasa haus	Ibu telah makan 1 kali dengan porsi sedang ( nasi, sayur, lauk, buah – buahan ) 1 gelas teh, 1 gelas susu	- -
Eliminasi : §  BAK §  BAB	Ibu BAK 5 – 7 x /hari Ibu BAB 1x /hari	Ibu telah BAK 2X selama bersalin Ibu belum BAB	- -
Istirahat	8 – 9 jam /hari	Ibu istirahat disela – sela kontraksi	-
Aktifitas	Melakukan aktifitas rumah tangga	Posisi miring kanan miring kiri	-
Personal Hygiene	Mandi 2x/hari , gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana dalam 3x/hari	Ibu sudah mandi, gosok gigi , ganti celana dalam dan pembalut	-
Rekreasi	1 bulan sekali	Ibu belum rekreasi	-
Pola seksual	± 1x /minggu	Ibu belum melakukan hubungan seksual	-

8.        Data Psikologis :

Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilannya dan menyambut kelahiran bayinya

9.        Data Sosial – Budaya :

a.        Hewan peliharaan  : ibu  menyatakan tidak memiliki hewan peliharaan.

b.       Lingkungan  :  ibu menyatakan lingkungan rumahnya bersih, nyaman dan tidak kumuh.

c.        Hubungan dengan suami dan/ keluarga :  ibu menyatankan hubungannya dengan keluarga dan suami harmonis, saling menyayangi dan menerima kehadiran bayinya

d.       Adat istiadat : ibu menyakan tidak menganut adat istiadat yang ada dalam keluargannya

10.     Data Spiritual : ibu menyatakan beragama islam menjalankan sholat 5 waktu sesuai dengan kepercayaannya

11.    Pengetahuan Ibu :

a.        Tentang kehamilan  : ibu mengetahui tentang tanda bahaya kehamilan seperti: (ketuban pecah sebelum waktunya, gerakan janin berkurang, oedema, dll)

b.       Tentang perawatan payudara  :  ibu mengetahui tentang cara perawatan payudara

c.        Tentang senam hamil  :  ibu mengetahui tentang senam hamil tetapi ibu tidak melakukannya

d.    Tentang persiapan persalinan  : ibu sudah mempersiapkan persalinan seperti peralatan bayi

B.      Data Obyektif

1.       Pemeriksaan umum

a.        Keadaan Umum     : Baik

b.       Kesadaran              :  Composmenthis

c.        Status emosional    :  Stabil

d.       Tanda vital          

1)       Tensi                : 110/80 mmHg              

2)       Nadi                : 84x/ menit         BB sekarang  : 59 kg

3)       RR                   : 22x/ menit         TB                  : 150 cm

4)       Suhu                : 36,7ºC                Lila                : 30  cm

e.        Status present

1)      Kepala  : Mesochepal

a)       Rambut : distribusi merata, tidak rontok dan kulit kepala tidak ketombe

b)       Muka    :   tidak ada oedema, tidak pucat

c)       Mata     :   conjungtiva   tidak anemis, sklera tidak ikterik

d)      Hidung     :  bersih, tidak ada polip

e)       Telinga  :  tidak ada serumen, simetris

f)        Mulut    :  tidak ada caries dentis, stomatitis dan gigi berlubang

2)      Leher        :  tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

3)      Dada         : simetris, tidak ada retraksi dinding dada

4)      Mammae  :  simetris, tidak ada benjolan abnormal

5)       Perut         :  tidak ada pembesaran hati dan limfa

6)       Pinggang  : tidak ada nyeri tekan

7)       Genetalia  :  bersih, tidak ada varises

8)       Anus         : tidak ada hemoroid

9)       Ekstremitas

a)      Atas      :   tidak ada oedema, tidak pucat, tugor baik, jari – jari lengkap

b)      Bawah :  tidak ada oedema, varises, tidak pucat, tugor baik

2.       Pemeriksaan Obstetri

a.        Inspeksi          

1)       Wajah/muka   :  tidak ada cloasma gravidarum

2)       Mammae         :  simetris, kelenjar Montgomery membesar, putting verted

3)       Abdomen       :  Nampak linea nigra dan strie

b.       Palpasi            

1)       Leopold I       : 2 Jari di bawah PX, bagian fundus teraba lunak, bulat, tidak ada lentingan yaitu bokong, TFU : 31 cm

2)       Leopold II      :  bagian kanan teraba keras memanjang , ada  tahanan yaitu punggung, sedangkan bagian perut kiri teraba kecil-kecil yaitu ekstremitas

3)       Leopold III    :  bagian bawah janin teraba bulat keras ada lentingan dan tidak bisa di goyang yaitu kepala

4)       Leopold IV    :  kepala sudah masuk PAP ( devergen)

                            -  Penurunan bagian terbawah (dengan 4/5) :

                            -  TBJ :  (31-11)x155 : 3100 gram

c.        Auskultasi

DJJ                      :  frekuensi 140 kali/menit

                            :  irama teratur

                            :  interval 5 menit

d.       Kontraksi uterus (His)

1)       Lama        :  40 detik

2)       Frekuensi  :  4 x

3)       Interval     :  5 menit

4)       Sifat         :  kuat

e.        Perkusi (reflek patella) :  (+/+)

f.        Periksa Dalam    :

1)       V/U/V                   :  menutup / tidak ada radang, penuh /tidak oedem, tidak varises

2)       Pembukaan           :  Ø 7

3)       Effecement           :  70%

4)       KK                        :  +

5)       Penurunan             :  4/5

6)       POD                     : UUK kanan depan

3.       Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium

a.          Protein urine  : Negatif

b.         HB                  : 11,5

II.               INTERPRETASI DATA DASAR

Ny A umur 29 tahun G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari janin tunggal hidup intra uterin letak membujur presentasi kepala sudah masuk PAP Ʉ puka inpartu kala 1 fase aktif

Dasar :

DS :

a.        Ibu menyatakan bernama ny. A dan berumur 29 tahun

b.      Ibu menyatakan hamil yang ke dua, belum pernah keguguran

c.       Ibu menyatakan HPHT 30 – 09 – 20013

d.      Ibu menyatakan mules dan kenceng sejak pukul 01.00 WIB    

             DO :

a.       KU                  :  Baik

b.      Kesadaran       : composmentis

c.       Leopold I        : 2 Jari di bawah Prosessus Xifoideus, bagian fundus teraba lunak, bulat, tidak ada lentingan yaitu bokong, TFU : 31 cm

d.      Leopold II      :  bagian kanan teraba keras memanjang , ada  tahanan yaitu punggung, sedangkan bagian perut kiri teraba kecil-kecil yaitu ekstremitas

e.       Leopold III     :  bagian bawah janin teraba bulat keras ada lentingan dan tidak bisa di goyang yaitu kepala

f.       Leopold IV     : kepala sudah masuk PAP ( devergen)

g.      TBJ                 : ( 31-11 ) x 155 : 3100

h.      DJJ                  :

1)      Frekuensi         : 140 kali/menit

2)      Irama               : teratur

3)      Kontraksi        : kuat

4)      Interval            : 5 menit

i.        VT                   : Ø 7 cm

j.        Effecement      : 70%

k.      KK                   : +

l.        POD                : UUK kanan depan

III.               IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL

-

IV.               IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

-